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Mykoplasmen gehören, wie Gonokokken und Chlamydien, zu den sexuell übertragbaren Keimen. Alle diese Bakterien sind als Ursache für u.a.  Harnröhrenentzündungen (Urethritis) und Enddarmentzündungen (Proktitis) beschrieben. Eine Urethritis geht mit Juckreiz, Brennen beim Wasserlassen und Ausfluss einher, eine Proktitis mit Krämpfen, Blähungen und blutigem oder schleimigem Ausfluss. Speziell eine Proktitis wurde langen anderen Erregern als Mycoplasma genitalium zugeschrieben.

Mycoplasma genitalium ist ein sehr kleines, zellwandloses Bakterium. Antibiotika, die in die Zellwandsynthese eingreifen (u. A. Penicilline und Cephalosporine wie Ceftriaxon) sind hier wirkungslos. Mittel der Wahl sind daher Azithromycin und Doxycyclin. Als Reserven kann auf Moxifloxacin oder das in Deutschland nicht verfügbare, aber importierfähige, Pristinamycin zurückgegriffen werden.

Laut Leitlinie der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG) sollte vor Therapie einer symptomatischen Urethritis bzw. Proktitis der Erreger labordiagnostisch untersucht werden. In der Regel erfolgt das durch eine PCR, um den Erreger eindeutig festzustellen. In der Praxis wird allerdings häufig eine Diagnose aus dem Therapieerfolg gestellt. Das heißt, dass zunächst auf Verdacht ein Antibiotikum verschrieben wird. Sollten die Symptome abklingen, war die Therapie erfolgreich und die Verdachtsdiagnose ist gesichert. Bei der Therapie von Gonorrhoen und besonders Chlamydieninfektionen gibt es Überschneidungen in der Wahl der Antibiotika. Gonorrhoen lassen sich in der Regel gut mit einer Einmalgabe Ceftriaxon behandeln, aber wie auch bei Chlamydien kann hier Azithromycin zum Einsatz kommen. Durch diese Überschneidungen in der Wahl der Antibiotika und unzureichende Diagnostik vor Therapiebeginn werden Antibiotikaresistenzen stark begünstigt.

Ein konkretes Beispiel: Für eine symptomatische Chlamydienproktitis wird einmalig Azithromycin 1,5 g verschrieben. Gleichzeitig liegt eine asymptomatische M. genitalium-Infektion vor. Schlägt die Therapie an, sind die Symptome und die Chlamydien beseitigt - die Mycoplasmen waren dem Azithromycin allerdings auch ausgesetzt, ohne dass eine Therapie ursprünglich notwendig wäre. Sollten die Mycoplasmen jetzt eine symptomatische Infektion verursachen besteht die Chance, dass diese gegen Azithromycin schon resistent sind. Tatsächlich sind azithromycinresistente Stämme weit verbreitet und lassen sich bei nahezu 80% aller MSM finden. Die nächste Wahl ist Doxycyclin, dessen Heilungschancen nur zwischen 30-40% liegen. Schlägt das Doxycyclin nicht an sind Reserveantibiotika notwendig. Die zwar sehr gut wirken, aber gegen die auch schon Resistenzen (ca. 13% aller MSM) vorliegen. Ein Import von Pristinamycin (Pyostacine® aus Frankreich) als last-line ist teuer, bürokratisch aufwendig und wird nicht immer von den Kassen bezahlt.

Das Problem der Therapie ist also der unverantwortliche Einsatz von Antibiotika. Ein leitliniengerechtes Screening mittels PCR, bevor das Antibiotikum ausgewählt wird, ist demnach sinnvoll. Aber sollte jede zufällig durch eine PCR entdeckte asymptomatische bakterielle Infektion unabhängig vom Erreger auch direkt antibiotisch behandelt werden? Asymptomatische Infektionen mit M. genitalium verlaufen meist mild und rufen selten schwere Komplikationen hervor. Ist die Infektion allerdings entdeckt, ist es schwer keine antibiotische Behandlung vor dem Patienten zu rechtfertigen. Ärzt:innen sind im Grunde durch die Diagnose zu einem Therapieversuch verpflichtet. Ein systematisches Screening asymptomatischer Personen auf diese Erreger sollte aufgrund der Resistenzlage daher nicht erfolgen. Die Behandlung findet dann nicht mehr im Sinne der Patient:in statt, sondern als public health intervention. Es werden also durch Therapie alle potenziellen Kontakte der Person geschützt.

Die Behandlung von M. genitalium-Infektionen ist also ein diagnostisches, therapeutisches und ethisches Dilemma. PCR-Tests der etwaige Resistenzuntersuchungen der Erreger sind praktisch schwer umsetzbar, auch unter Berücksichtigung der hohen Symptomlast der Patient:innen. Eine Therapie würde dadurch hinausgezögert. Ein nicht pharmakologischer Ansatz in der Therapie von asymptomatischen M. genitalium-Infektionen ist der Verzicht auf Geschlechtsverkehr bis zur Spontanheilung. Durch die hohe „Spontanclearance“ der Erreger sind diese nach einigen Monaten oft nicht mehr nachweisbar. Anwendbar ist diese Art der Therapie aber offensichtlich nicht

Quelle: Gilead Sciences GmbH





 


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